ANEXO2 MODELO AUTORIZACIÓN

 AUTORIZACIÓN FAMILIAR PARA EVALUACIÓN PSICOPEGOGICA

 

D./Dª__________________________________con D.N.I._______________, con domicilio

en Madrid,C/Avda.____________________________________,nº________teléfono__________

padre/madre de__________________________________________________________,

escolarizado/a en  el  Centro________________________________________________

EXPONE:

·                    Que ha sido informado por este Equipo Psicopedagógico en qué consiste la  Evaluación que se va a realizar  a su hijo/a.

·                    Que colaboraran en todo lo necesario.

·                    Que una vez finalizada, serán los primeros y únicos en recibir las conclusiones y orientaciones.

·                    Que autorizarán en su caso, y una vez recibida la información, que se informe al Centro educativo que ha realizado la demanda y que para ello deberán firmar la autorización pertinente.

En Madrid, a_____de_____________de 20___

Fdo. ____________________

(Nombre del padre/madre/tutor legal)